Odhalených podvodů s pojistkami bude prý čím dál více. Pomáhá s tím nový IT systém

Skupinu dvaceti lidí, mezi nimi i osm lékařů, obvinila policie z celkem 218 pojistných podvodů za 38 milionů korun. Fingovali hlavně úrazy dolních končetin, u kterých nebyla nutná operace. Na skupinu podala trestní oznámení Pojišťovna České spořitelny, které k odhalení pomohl moderní systém na zjišťování podvodů s pojistkami.

Pojišťovna systém spustila před dvěma lety. "Počet odhalených pojistných podvodů v příštích letech určitě ještě vzroste," říká v rozhovoru pro HN František Mareš, náměstek generálního ředitele Pojišťovny České spořitelny. Terčem rozsáhlého pojišťovacího podvodu se stalo i pět dalších pojišťoven, včetně Kooperativy a České podnikatelské pojišťovny, které jsou spolu s Pojišťovnou České spořitelny součástí skupiny VIG.

HN: Jak jste objevili, že jde o podezřelé jednání?

V září 2013 náš systém indikoval podezření na několik pojistných podvodů. Začali jsme je analyzovat, a když se nám podezření potvrzovalo, na přelomu října a listopadu jsme o tom informovali policii.

HN: Co bylo spouštěcím momentem, že jste začali mít podezření z pojistných podvodů?

Náš systém pracuje s určitými atributy pro zjištění podvodného jednání. Objevovala se tam stejná čísla účtů, stejní lékaři a stejní rehabilitační pracovníci. Tahle množina nás podnítila, abychom se tím blíže zabývali.

HN: Co se dělo dál?

Poté, co jsme zjištění předali policii, jsme jí posílali další doplňující informace, které po nás k jednotlivým případům chtěla.

HN: Jak jste dnes uvedli, k podvodům docházelo od roku 2010. Čím to, že jste to objevili až v září 2013?

Právě v roce 2013 jsme spustili nový systém na zjišťování podvodů, který je inteligentnější než ten předchozí. Každým novým zjištěním ten systém upravujeme a nastavujeme. Ta skupina, která se podílela na podvodu, byla poměrně sofistikovaná a dalo nám chvíli práci, než jsme objevili, co se děje.

HN: Jak ten systém funguje?

Jde o automatizovaný počítačový systém. Funguje to tak, že likvidátor do něj vloží určité parametry pojistné události a k likvidaci konkrétní pojistky tak může dojít, jen když mu systém v reakci na zadané údaje hlásí "zelenou". Když je něco nejasného, systém zareaguje "žlutou" a zároveň likvidátorovi napíše, co je potřeba víc doplnit. V případě, že systém identifikuje podezřelé jednání, ukáže se likvidátorovi "červená" a případ se dále analyzuje, dokud se takové jednání potvrdí nebo vyvrátí.

HN: Uvedli jste, že podobný podvod v pojišťovnách nepamatujete. Čím je ten případ specifický?

Počtem lidí, kteří do toho byli zapojení, a výší částky, která byla vyplacena nebo částečně uchráněna.

HN: Je pravda, že na rozdíl od minulosti byli nyní do podvodů s úrazovými pojistkami zapojeni specialisté z nemocnic? Že dříve se podvody vyskytovaly na úrovni méně kvalifikovaných lékařů, což ztěžovalo odhalení podvodu?

Nebylo to vysloveně postavené na lékařských specialistech. Spíš to bylo dobře organizováno a docházelo k tomu na větším území České republiky.

HN: Kterých typů z těch celkem 218 zjištěných podvodů bylo nejvíce?

Pojistné plnění bylo vyplaceno na základě nadhodnocení zranění, vykázání delší doby léčení nebo i na úplně vymyšlené zranění. Nejvíce se prodlužovala doba léčení a nejčastěji šlo o diagnózy související se zraněním dolních končetin. Šlo zejména o poškozené vazy v kolenu nebo vykloubené kotníky, které se z hlediska revize zdravotního stavu hůře dokladují.

HN: Je pravda, že podvody se týkají jen českých regionů?

Ano. K podvodům došlo v pěti českých krajích: Libereckém, Pardubickém, Královéhradeckém, na Vysočině a v Praze.

HN: Hlavním obviněným je 60letý muž z Liberecka. Šlo o prodejce, který pracoval pro vaši pojišťovnu?

Byl to externí spolupracovník a nedokážu teď říct, jak dlouho pro nás pracoval. Podle toho, co vím, tak v ničem nijak nevybočoval, nebyl ani extra výkonný, ani neměl v předchozí době problémy.

HN: Česká asociace pojišťoven hlásila za loňský rok extrémní nárůst pojistných podvodů v pojištění osob, hlavně v úrazovém pojištění a v pojištění nemoci. Meziročně šlo o 82procentní zvýšení a celkem šlo o čtyři tisíce případů. Čím si to vysvětlujete?

Myslím, že nedochází ani tak k většímu páchání pojistných podvodů, jako se je pojišťovnám víc daří odhalovat. To souvisí hlavně s vylepšováním systémů pojišťoven a s užší spoluprací při odhalování podvodů v rámci České asociace pojišťoven. Jsem přesvědčený, že počet odhalených podvodů s úrazovými pojistkami bude ještě narůstat. Systémy se budou dál zdokonalovat a to nám umožní, abychom stále častěji přišli i na jednotlivé případy zneužití pojistky. Například nadměrného prodlužování doby léčení nebo rozsahu zranění, ke kterému se někteří lidé uchylují, když se jim něco stane, aniž si moc uvědomují, že se tím dopouštějí podvodu.